La vitiligine:

La vitiligine è sicuramente una malattia complessa e oggigiorno può costituire, forse molto più che in passato, un problema, specialmente a livello sociale e relazionale, per chi è costretto a conviverci tutti i giorni nella propria quotidianità.

Tuttavia, chi ne soffre non deve sentirsi condannato perché è una patologia con la quale, nonostante la sua problematicità, è possibile confrontarsi conseguendo un miglioramento cutaneo e di conseguenza migliorando la qualità della propria vita. Essenziale è procedere con il giusto inquadramento della vitiligine per impostare la migliore scelta terapeutica.

Che cosa è la vitiligine?
La vitiligine è una malattia che appartiene ai disordini della pigmentazione cutanea, caratterizzata dalla comparsa sulla cute di chiazze bianche causate dalla scomparsa o disattivazione dei melanociti responsabili in larga parte della produzione di melanina.
Generalmente tali chiazze tendono a presentarsi sulle mani, sul volto, sulle aree genitali e i gomiti, ma non ne sono esenti le altre parti del corpo.
La vitiligine colpisce sempre nello stesso modo?
No, esistono varie forme di vitiligine.
La vitiligine può essere classificata dunque secondo varie forme:

• Generalizzata
• Acrofaciale
• Localizzata
• Segmentale
• Seborroica

La più comune è quella definita generalizzata, detta anche simmetrica, bilaterale o volgare. Essa colpisce appunto bilateralmente e in maniera simmetrica più distretti cutanei. Ad esempio, la comparsa di una chiazza bianca sulla mano destra è seguita immediatamente o contemporaneamente dall’insorgere di una medesima macchia sulla mano sinistra.
Anche l’andamento clinico della vitiligine risulta peculiare in quanto presenta fasi di peggioramento, di stazionarietà e di ripigmentazione persino spontanea. Generalmente (nel 97% dei casi) insorge e peggiora nel periodo primaverile o estivo.

Chi può essere colpito dalla vitiligine?
La vitiligine colpisce circa l’1% o il 2% della popolazione senza differenze di sesso e purtroppo nemmeno di età, perciò anche i bambini possono soffrire di vitiligine.
Secondo le statistiche la familiarità incide tra il 10% e il 15%.
Quali sono le cause della vitiligine?
Potremmo paragonare la vitiligine a un mosaico antico del quale fino a oggi siamo stati in grado di recuperare soltanto alcuni tasselli, i quali ci permettono di comprendere, pur nella loro incompletezza, quale immagine essi vanno a comporre.
Le ricerche compiute ci consentono infatti di formulare alcune ipotesi patogenetiche della vitiligine:

• Predisposizione genetica
  Si ritiene che la predisposizione alla malattia possa avere una base genetica, tuttavia sembra che questa base sia rappresentata da una trasmissione di tipo poligenico. Questo significa che la vitiligine non è correlata a un solo gene, ma che è influenzata da un vario numero di geni che determinano l’irregolare manifestarsi della malattia nei vari membri di una famiglia. Quanto descritto risulta indipendente da altri fattori.
• Patogenesi autoimmune
  Poiché spesso la vitiligine risulta associata a malattie autoimmuni, quali la tiroidite di Hashimoto, la gastrite autoimmune o la celiachia in forme fruste, è considerata nella maggior parte dei casi una risposta autoimmunitaria, nonostante differisca alquanto dalle malattie autoimmuni per quanto riguarda l’andamento clinico.
  A tal proposito, ricordiamoci che il nostro “esercito” immunitario sa soltanto attaccare e che perciò è anche in grado di colpire il nostro stesso organismo con alcuni dei suoi “battaglioni” che non risultano essere, come invece dovrebbero, correttamente disattivati o eliminati. Tra questi possono risultare silenti e quindi non disattivati completamente anche quelli responsabili del danneggiamento dei melanociti.
  A giocare un ruolo essenziale nel manifestarsi della malattia e quindi nell’attivazione del sistema autoimmunitario sono fattori scatenanti quali stress o traumi psicologici, malattie infettive o virali, disturbi ormonali o traumi cutanei.
• Patogenesi neurobiologica
  Alcuni studi dimostrano che uno squilibrio nella produzione di neuropeptidi (specie NPY e CGRP) a livello delle terminazioni nervose cutanee può condizionare una ridotta/assente melanogenesi o può addirittura comportare la distruzione dei melanociti stessi.
• Patogenesi autocitotossica
  (processi ossidativi melanocitari anormali)
  L’autodistruzione melanocitaria sarebbe dovuta a una intrinseca carenza di attività antiossidante con accumulo di un metabolita intermedio nella sintesi della melanina, il quale può risultare tossico e quindi danneggiare il melanocita.
• Patogenesi biochimica
  Un alterato metabolismo dei cheratinociti perimelanocitari porterebbe a una produzione bassa di catalasi con conseguente ridotta biosintesi di catecolamine e tetraidrobiopterina, a cui segue il danno melanocitario.
• Processi infettivi
  Infezioni da citomegalovirus (il cui DNA è stato reperito nel 38% dei casi nella cute di soggetti con vitiligine rispetto allo 0% dei soggetti sani di controllo).
• Ipotesi psicosomatica
  Nessuna malattia può essere considerata esente da influenze psicologiche. Nella vitiligine le ipotesi eziopatogenetiche non si escludono bensì possono integrano a vicenda come ben dimostra la psiconeuroimmunologia. Una malattia così compromettente da un punto di vista estetico può avere un forte rebound somato-psichico con compromissione della “personal body image” e della capacità di relazionare con gli altri. Varie indagini hanno evidenziato l’insorgenza della malattia dopo/durante eventi stressanti di vario tipo. Indagine condotta con il metodo della riflessione guidata in un gruppo di pazienti affetti da vitiligine ha evidenziato tratti comuni di personalità: tutti i pazienti conseguivano ottimi risultati nelle rispettive attività lavorative, mentre mostravano grande difficoltà alla comunicazione e si consideravano non desiderati. In generale nei pazienti con vitiligine si evidenzia un’accresciuta incidenza di eventi stressanti e una difficoltà a relazionare con il mondo e con gli altri.

È possibile prevenire la vitiligine?
Rafforzare il proprio sistema immunitario, conducendo una vita sana e seguendo una alimentazione equilibrata con eventualmente l’integrazione di prodotti fitoterapici, è di aiuto, in generale, nella vita quotidiana. Però di fatto non è possibile prevenire la vitiligine, cioè impedirne l’insorgenza.
Si può piuttosto limitare i danni di questa patologia e consigliare ai pazienti affetti da vitiligine di fare attenzione a non sottoporsi a traumi cutanei come ustioni solari, soprattutto su cute sana, cerette a caldo, peeling troppo forti in fase di attività della vitiligine (Fenomeno di Koebner, vedi paragrafo).

Quindi è necessario temere ogni chiazza bianca sulla pelle?
No, poiché non tutte le chiazze bianche che si presentano sulla cute sono segno di vitiligine. Piuttosto potrebbero essere segni dovuti al fotoinvecchiamento cronico oppure segni di pitiriasi versicolor, il cosiddetto “fungo del mare”, o ad altre patologie cutanee. Comunque è sempre bene fare esaminare le chiazze bianche che compaiono, soprattutto se sospette, da un dermatologo.

È possibile affrontare la vitiligine?
Sì, è possibile confrontarsi con essa e affrontarla. È la stessa malattia del paziente a indirizzare il medico verso la migliore scelta terapeutica per quel determinato caso.
Le macchie non sono pagine bianche ma un vero e proprio libro scritto che ci permettono di interpretare la patologia e di comprendere la fase in cui essa si trova, se in attività, se in fase iniziale, se in stadio di stabilità o di miglioramento.
Dall’osservazione morfologica delle chiazze secondo il Vitiligo Activity Index (V.A.I.), possiamo distinguere quattro aspetti principali delle chiazze:

• Depigmentazione puntiforme
  Punti depigmentati molto vicini al bordo della chiazza sono indice di allargamento ed espansione della chiazza.
  
• Decolorazione del bordo
  Il passaggio non netto tra la chiazza bianca e la cute sana è segno di peggioramento.
  
• Stazionarietà
  Le chiazze sono caratterizzate da un bordo piuttosto netto (foto n. 3).
  
• Ripigmentazione follicolare
  La comparsa all’interno di una chiazza acromica di zone normo o iperpigmentate in zone limitrofe ai follicoli piliferi è segno di miglioramento.
  
  Sulla base di tali informazioni, rilevabili da una attenta analisi delle chiazze, è possibile impostare la migliore terapia (il protocollo controfasico).

Come viene impostata la terapia?
Il dermatologo, per scegliere l’approccio terapeutico più idoneo, considera:

• Lo stato di attivazione della vitiligine grazie alla guida del V.A.I.
• Il tipo di vitiligine e la sua estensione
• L’inquadramento genetico
• L’età del paziente
• Il fototipo del paziente
• La presenza di altre malattie nel paziente e nei familiari
• La presenza del fenomeno di Köbner
• Lo stile di vita e l’alimentazione
• Il coinvolgimento psicologico
• L’alterazione della qualità della vita

Utile può essere la consulenza di altri specialisti soprattutto nel caso in cui la vitiligine si presenti in concomitanza con altre malattie. Possono quindi collaborare endocrinologi, psicologi e nutrizionisti.
Ricordiamoci che la cute fa parte di un individuo nella sua totalità e in medicina un approccio olistico risulta migliore.

Qual è dunque la migliore scelta terapeutica per affrontare la vitiligine?
La terapia va impostata in base al quadro di attività clinica della malattia e quindi risulta essenziale l’indice di attivazione della vitiligine del V.A.I. (il protocollo controfasico).
Nessuna scelta terapeutica risulta in assoluto la più efficace o quella definitiva, in quanto ogni terapia è idonea soltanto per alcune fasi dell’evolversi della vitiligine.
Il percorso terapeutico è sempre medio-lungo, con controlli periodici in studio a distanza generalmente di tre-sei mesi e con protocollo terapeutico da eseguire a casa propria.
In studio l’osservazione delle macchie è compiuta sotto la luce di Wood, che permette di far risaltare le chiazze, anche quelle meno evidenti. Si eseguono quindi fotografie delle chiazze per osservarle con attenzione e seguire lo sviluppo della malattia utilizzando una apparecchiatura fotografica specifica per la vitiligine. Inoltre, mediante una particolare apparecchiatura, è possibile valutare la quantità di melanina presente nelle macchie bianche.
In seguito si procede con:

• Terapia immunosoppressiva locale o sistemica (solitamente il cortisone), in fase di attività e peggioramento della malattia per bloccare l’espandersi della vitiligine.
• Terapie ripigmentanti come la fototerapia UVB 311 nm (a banda stretta), in fase di stabilità della malattia già presente al momento della prima visita o ottenuta tramite terapia precedente.
• Terapia integrativa orale antiossidante e immunostimolante.
• Terapia topica o sistemica con l’impiego dei nuovi prodotti a base di piperina, cioè prodotti a base di pepe nero in grado di stimolare i melanociti, che può essere associata alla fototerapia in fase di stabilità e ripigmentazione.

È possibile guarire completamente dalla vitiligine?
La vitiligine è una malattia complessa e non facile da curare. Purtroppo non possiamo promettere miracoli ed è necessario ricordarci che ogni caso è diverso e che bisogna essere pazienti e costanti.
Considerato questo, ci sono pazienti che sono guariti e che non presentano ricadute anche da più di dieci anni, spesso perché la vitiligine è stata individuata in uno stadio iniziale e perché hanno avuto la costanza e la perseveranza di sottoporsi alle terapie.
Molti presentano notevoli miglioramenti e sono riusciti a controllare l’evoluzione della malattia grazie a un protocollo terapeutico adeguato.
In altri pazienti si è rivelato più difficile migliorare la condizione cutanea; è certo che è compito del medico continuare a seguirli ed è necessario che il paziente non si deprima.
Spesso a ottenere i migliori risultati sono coloro che presentano la vitiligine con una forte componente psicosomatica e quindi comparsa a seguito di un trauma psicologico o di un forte stress. In questo caso i bambini rispondono meglio alle terapie dermatologiche.
Si consideri inoltre che ci sono parti del corpo che danno maggiori risultati, quali volto, collo e decolleté, mentre le falangi delle mani, i piedi e le aree genitali rappresentano zone più ostiche.
Il medico deve sempre cercare di migliorare la qualità di vita del paziente e sulla base della mia esperienza ho visto pazienti che, pur con una vitiligine ancora estesa, sono riusciti a migliorare la propria cute su zone critiche, come mani e volto, riuscendo a riacquisire sicurezza nella propria vita e ritornando a essere, infine, sereni.

Dott. Claudio Comacchi
Dermatologo - Tricologo - Dermochirurgo
Firenze

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